TS THU ANH (Giám đốc Viện Nghiên cứu Y khoa Woolcock) – Tác giả đại diện nhóm chuyên gia 5F gồm một số chuyên gia y tế cộng đồng, dịch tễ học truyền nhiễm, bác sĩ tình nguyện tập hợp các thông tin có bằng chứng khoa học về COVID-19, đề xuất 6 giải pháp bổ sung để giúp TP. HCM, và tới đây là các vùng lân cận hoặc tương tự có thể “câu giờ – chờ vaccine”, vượt qua đợt dịch thứ tư.
Dữ liệu hiện nay cho thấy ở TP. HCM, các biện pháp trong hai đợt giãn cách vừa qua là chưa đạt mục tiêu kiểm soát dịch, không đạt được mục tiêu về hạn chế ảnh hưởng đến phát triển kinh tế. Do đó, cần có chiến lược kiểm soát dịch bệnh mới và truyền thông cho các chiến lược này nhất quán ở mọi ngành, mọi cấp.
Từ 18/5 đến 26/6/2021, TP. HCM đã trải qua bốn tuần giãn cách xã hội nhưng số ca phát hiện hằng ngày càng tăng cao với tổng số 3.084 ca được phát hiện. Dịch lan rộng, nhanh và nhiều hơn các đợt dịch trước.
Nhiều chuỗi lây nhiễm phức tạp và lan nhanh
Chuỗi lây nhiễm đầu tiên có liên quan tới Hội thánh Truyền giáo Phục hưng. Quá trình truy vết và sàng lọc cộng đồng đã phát hiện các chuỗi lây nhiễm mới, phức tạp hơn như chuỗi ca bệnh tại các chợ đầu mối (Hóc Môn, Bình Điền, Sơn Kỳ…), tại các công ty, khu công nghiệp (KCN Tân Phú Trung, CTCP Trung Sơn…). Sau khi truy vết, các chuỗi lây nhiễm từ TP. HCM còn lan sang một số tỉnh/thành khác: Long An, Tiền Giang, Bình Dương (từ nguồn lây Hội thánh Truyền giáo Phục hưng). Nhưng điều đáng lưu ý hơn là có khoảng 7,5% số ca chưa được cập nhật thông tin dịch tễ để phân loại chuỗi lây. Đây là dấu hiệu cho thấy dịch vẫn đang diễn biến phức tạp ngoài cộng đồng, và có thể tiềm ẩn những chuỗi lây nhiễm khác, chưa được phát hiện ra.
Dịch bệnh đã lan rộng trong cộng đồng chứ không tập trung tại một vài điểm nóng
Bản chất của dịch bệnh là đã lây lan rộng trong cộng đồng vì hiện tại vẫn tiếp tục có các ca F0 được phát hiện qua sàng lọc ở các bệnh viện các điểm khác nhau trên toàn TP. Mặc dù các biện pháp giãn cách đã được thực hiện, các ca đã nhiễm sẵn có trong cộng đồng vẫn sẽ lần lượt được phát hiện.
So với các chủng khác đã được ghi nhận trước đây, chủng Delta không chỉ dễ lây hơn mà còn dễ gây bệnh nặng hơn.
Số ca mắc chủ yếu tập trung trong nhóm độ tuổi lao động, từ 20-50 tuổi. Đây là nhóm di chuyển, tiếp xúc nhiều, làm tốc độ và mức độ lây nhiễm diễn ra nhanh và nhiều hơn. Đặc điểm này cũng có nghĩa là các F1 và F2 cũng nhiều hơn và cũng có tỷ lệ thuộc nhóm tuổi lao động cao hơn. Số ca mắc mới là trẻ em trong cộng đồng được phát hiện từ sớm có xu hướng tăng theo xu hướng ca mắc mới của người lớn.
Với chiến lược kiểm soát dịch như hiện tại, khi F1 phải được cách ly tập trung và F2 phải được cách ly tại nhà, số lượng người cần cách ly quá lớn, đưa đến gánh nặng về phục vụ và giám sát của không chỉ ngành y tế mà còn cách lực lượng xã hội khác. Ngoài ra, một số lượng lớn người trong tuổi lao động phải bị cách ly cũng ảnh hưởng đến việc thực hiện các nhiệm vụ phát triển kinh tế của TP.
Với nhận định về tình hình lây lan đã rộng trong cộng đồng, việc phát hiện các chuỗi lây nhiễm đầu tiên thực ra là sự phát hiện ngẫu nhiên, và không phải là các ca/chuỗi ca chỉ điểm cho đợt dịch này. Nói cách khác, việc cố gắng đi tìm các ca/chuỗi ca chỉ điểm là không khả thi, và không thực sự còn nhiều ý nghĩa thực tế trong việc kiểm soát dịch bệnh ở thời điểm hiện tại.
Về xét nghiệm, với năng lực hiện tại và thực tế hoạt động xét nghiệm thời gian qua là đã hết công suất, số lượng 25.000 mẫu đơn (tương ứng với khoảng 500.000 mẫu từ mẫu gộp) là còn hạn chế so với dân số TP, thì số lượng ca phát hiện có thể chưa phải là số ca thực tế lưu hành trong cộng đồng. Nói cách khác, số ca trong cộng đồng chưa được phát hiện còn rất nhiều, nếu không có chiến lược tầm soát thì sẽ bỏ lọt các ca này, làm dịch sẽ tiếp tục lan rộng hơn.
Chủng virus lây lan nhanh chóng hơn, độc lực cao hơn
Theo các kết quả giải trình tự gene tới nay, chủng virus lưu hành phổ biến nhất trong đợt dịch thứ 4 tại Việt Nam là chủng Delta (Ấn Độ/B.1.617.2), sau đó là chủng Alpha (Anh/B.1.1.7).
So với các chủng khác đã được ghi nhận trước đây, chủng Delta không chỉ dễ lây hơn mà còn dễ gây bệnh nặng hơn. Các triệu chứng bệnh cũng khác so với chủng trước. Triệu chứng thường gặp là nhức đầu, đau họng, sổ mũi, sốt; các triệu chứng trước đây thường gặp như ho, mất vị giác nay đã ít phổ biến. Nguy cơ nhập viện do bệnh nặng khi nhiễm chủng Delta là gấp đôi so với Alpha.
Ngoài ra, hiệu quả vaccine thấp khi tiêm 1 mũi (chỉ đạt 33%), nhưng vẫn đạt 80% sau tiêm mũi 2. Vì thế, không thể dùng chiến lược tăng nhanh độ bao phủ 1 mũi vì hiệu quả bảo vệ quá thấp.
Như vậy dịch có nhiều khả năng sẽ tiếp tục tăng và kéo dài. Hiện nay năng lực cách ly đã quá tải. Khi số ca nhiễm tăng lên mức trên 10.000, hệ thống y tế sẽ không đủ năng lực điều trị.
Dựa trên các số liệu được công bố hiện nay, chúng tôi chạy mô hình phân tích dự báo vào ngày 24/6 cho thấy nếu thực hiện nghiêm túc Chỉ thị 10 của TP, dịch có thể kết thúc vào khoảng cuối tháng 8/2021 nếu các biện pháp phòng chống dịch được triển khai mạnh. Tuy nhiên, nếu việc triển khai Chỉ thị 10 của TP không hiệu quả, số ca bệnh sẽ tăng lên nhanh chóng và vượt ngưỡng năng lực của hệ thống. Với kịch bản này, hệ thống y tế sẽ có thể đáp ứng được nhu cầu điều trị, nếu được bổ sung thêm một số hệ thống Ecmo (bảng 1).
Khi số bệnh nhân vượt ngưỡng 10.000 cần hướng dẫn và giám sát F0 chưa có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ được cách ly và điều trị tại nhà (nên tham khảo hướng dẫn của Ấn Độ).
Khi việc triển khai Chỉ thị 10 không hiệu quả, khi số bệnh nhân tăng lên 10.000 hoặc hơn nữa, thành phố sẽ không có đủ năng lực chăm sóc y tế (so với sự chuẩn bị hiện nay). Lúc này, tỉ lệ tử vong sẽ tăng nhanh. Hơn thế nữa, khi số bệnh nhân vượt quá 10.000, nếu mỗi F0 có 20 F1 thì số F1 sẽ vượt quá 20 x 10.000 x 21 ngày = 200.000 F1 phải cách ly trong 21 ngày. Con số này hoàn toàn vượt xa khả năng truy vết và cách ly của hệ thống hiện tại. Vì vậy, cần chuẩn bị và xây dựng kế hoạch chăm sóc, điều trị tại cộng đồng cho kịch bản xấu.
Đề xuất các biện pháp phòng chống dịch
Trước tình hình trên, chúng tôi đề xuất thực hiện một số giải pháp sau: 1. Giảm mật độ người, giữ khoảng cách giữa người với người; 2. Hỗ trợ trực tiếp tiền hoặc nhu yếu phẩm cho người nghèo, cận nghèo, mất việc, phá sản; 3. Mở rộng nhanh xét nghiệm bằng cách cho tự xét nghiệm tại nhà (tối thiểu là hằng tuần) miễn phí toàn dân, dùng kit có độ nhạy cao; song song với chiến lược xét nghiệm hiện nay; 4. Tiêm vaccine cuốn chiếu, phủ từng vùng, ưu tiên người cao tuổi và nơi có mật độ cao, ưu tiên tạo vành đai an toàn phía Bắc, Tây Bắc TP; 5. Áp dụng các biện pháp tăng thông khí, ưu tiên các hoạt động tại nơi thông thoáng, ngoài trời hoặc có máy lọc màng Hepa, đèn UV treo trần, và tạm dừng các hoạt động trong phòng kín có nhiều người; 6. Triển khai cách ly F1 tại nhà có sự giám sát của cộng đồng.
Trong đó hiện nay TP đã áp dụng các biện pháp như cách ly tại nhà nên chúng tôi đề xuất thêm giải pháp giám sát và hạn chế rủi ro bằng cách đeo vòng đeo tay, có người giám sát và lập đường hotline báo cáo song song cho tuyến xã phường và CDC tỉnh để phát hiện và xử lý vấn đề kịp thời, kiểm tra giám sát ngẫu nhiên và định kỳ. Các đề xuất khác là:
Tổ chức triển khai tiêm chủng nhanh và an toàn, theo nhóm ưu tiên và cuốn chiếu từng khu vực địa lý
– Ưu tiên tiêm vaccine theo thứ tự: Cán bộ y tế, cán bộ chống dịch (để bảo vệ đội ngũ phòng chống dịch); Người có nguy cơ bị bệnh nặng và tử vong (để giảm gánh nặng cho bệnh viện); Cuốn chiếu từng khu vực địa lý (có thể theo mật độ dân) để tạo vòng đai an toàn cho từng khu vực (để không cho dịch lan rộng hơn).
– Huy động toàn bộ phòng khám, bệnh viện, trạm y tế tham gia tiêm chủng: Với khả năng lây nhiễm của chủng mới Delta, cần ít nhất 85% dân số hoàn thành hai mũi để đạt được miễn dịch cộng đồng. Để tiêm chủng đầy đủ cho bộ phận dân số này, sẽ cần ít nhất 125 ngày nếu công tác tổ chức tốt, người dân hợp tác và không bị thiếu hụt vaccine. Tuy nhiên thời gian để chuẩn bị cho chiến dịch tiêm chủng cần được tính toán kỹ lưỡng.
– Một số điểm có thể giúp tối ưu quy trình tiêm chủng hiện nay: Trong lúc chưa có hệ thống số hoạt động hiệu quả, in trước thông tin về thuốc, về cách tiêm, về tác dụng phụ gửi người dân để họ được tiếp cận đầy đủ thông tin trước khi đến phòng tiêm, điều này làm rút ngắn thời gian khám sàng lọc của bác sĩ trước tiêm; Hẹn giờ tiêm chủng để giảm mật độ người tập trung cùng một thời điểm; Lắp hệ thống TV phát thông tin mà người dân cần biết trước, trong và sau khi tiêm chủng; Treo bảng hướng dẫn các bước thực hiện và vị trí các bàn tiêm; Đánh dấu vị trí đặt ghế ngồi để đảm bảo khoảng cách 2m giữa người với người.
– Kết hợp hai loại vaccine để tạo sự linh hoạt cho kế hoạch tiêm chủng khi có tình trạng khan hiếm vaccine.
– Số hóa hệ thống đăng ký, khai báo và theo dõi tiêm chủng: Hiện nay hệ thống Sổ sức khỏe điện tử chưa hoạt động hiệu quả và còn tồn tại nhiều sai sót.
Cần sửa đổi để đáp ứng yêu cầu: Kết nối với hệ thống sẵn có của chương trình Tiêm chủng mở rộng quốc gia phục vụ công tác giám sát, truy xuất dữ liệu, báo cáo và thiết lập hệ thống hộ chiếu vaccine; Kiểm định được được độ chính xác của thông tin đăng ký tiêm chủng; Kết nối thông tin giữa bộ phận đăng ký tiêm, hẹn lịch, với bộ phận tiêm chủng, giám sát sau tiêm và kiểm kê, báo cáo.
Tuy nhiên có thể gặp một số rủi ro: Nhân viên tiêm chủng bị mắc COVID hàng loạt; Lượng vaccine về không kịp theo kế hoạch tiêm chủng; Điều phối, tổ chức tiêm chủng không tốt dẫn tới điểm tiêm quá đông hoặc quá vắng; Không xử trí kịp tác dụng phụ ở điểm tiêm cộng đồng.
Cần các biện pháp hạn chế rủi ro: Lên kế hoạch dự phòng nhân sự; Tiêm cuốn chiếu để tạo miễn dịch từng khu vực; Giám sát hỗ trợ công tác tổ chức và điều phối. Mời các doanh nghiệp có kinh nghiệm tổ chức tham gia hỗ trợ; Tổ chức các đội hỗ trợ hồi sức cấp cứu di động.
Tăng tốc độ xét nghiệm
Thời gian qua, đã có những biện pháp tăng cường năng lực xét nghiệm vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu xét nghiệm gấp gáp. Đề xuất giải pháp:
Với xét nghiệm RT-PCR: Cho phép và hướng dẫn lấy mẫu tại nhà (có video hướng dẫn) và gửi mẫu tới phòng xét nghiệm RT-PCR và trả kết quả qua tin nhắn; Thiết lập các điểm lấy mẫu và xét nghiệm tại nơi công cộng; Mua bổ sung máy RT-PCR và lập kế hoạch chặt chẽ để đảm bảo chuỗi cung ứng sinh phẩm và testkit; Tập huấn và tăng cường nhân viên xét nghiệm với sự hỗ trợ và giám sát từ xa của các phòng lab có kinh nghiệm; Kêu gọi sự ủng hộ của khối tư nhân trong việc cung cấp trang thiết bị, sinh phẩm, nhân lực.
Với xét nghiệm kháng nguyên: Không thực hiện với người nghi nhiễm hoặc có tiền sử dịch tễ; Sử dụng xét nghiệm kháng nguyên có độ nhạy cao để sàng lọc tại cộng đồng. Nếu kết quả xét nghiệm dương tính: hướng dẫn cách ly và lấy mẫu xét nghiệm RT-PCR. Nếu kết quả âm tính, lấy mẫu xét nghiệm gộp RT-PCR; Cho phép và hướng dẫn người dân tự lấy mẫu và xét nghiệm tại nhà; Sàng lọc và xét nghiệm tại nhà thuốc là nơi đầu tiên người có triệu chứng tới mua thuốc.
Nhưng xét nghiệm kháng nguyên có rủi ro không thể phát hiện loại trừ người nhiễm ở giai đoạn sớm và lấy mẫu sai có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm, nên cần hạn chế rủi ro bằng cách hướng dẫn cách lấy mẫu đúng và hiểu ý nghĩa của kết quả xét nghiệm âm tính và dương tính, hướng dẫn tự cách ly khi có yếu tố dịch tễ.
Tăng thông khí tại các khu vực kín, giảm mật độ người bằng cách lắp đặt hệ thống quạt gió, máy lọc không khí có màng lọc HEPA hoặc sử dụng đèn UV trần nhà để diệt khuẩn
– Tòa nhà, siêu thị, trường học, quán ăn, nhà dân, nhà ga, bến xe, khu vực chờ ở sân bay…
– Phương tiện giao thông công cộng như xe buýt, tàu hỏa, xe buýt đưa đón học sinh…
Xây dựng hệ thống checklist để người dân và cán bộ chịu trách nhiệm giám sát/thanh tra có thể tự đánh giá và đưa ra các giải pháp cải thiện. Tham khảo checklist kiểm tra nơi làm việc của các ngành nghề khác nhau của Úc.
– Có hướng dẫn chi tiết về giảm mật độ người ở từng khu vực cụ thể (nhà máy, trường học, siêu thị, chợ dân sinh, khu dân cư, kí túc xá, hoạt động ngoài trời…).
Chăm sóc, điều trị F0 tại nhà khi số bệnh nhân vượt ngưỡng 10.000
Người nhiễm SARS-CoV 2 không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ có thể tự khỏi. Bên cạnh đó, vẫn có một số trường hợp F0 chuyển biến nặng nhanh, cần được chăm sóc kịp thời. Việc điều trị tập trung sẽ đảm bảo được hai mục tiêu: (i) phát hiện và điều trị sớm trường hợp nặng, và (ii) cách ly hạn chế lây nhiễm ra cộng đồng. Tuy nhiên, khi số F0 vượt quá số giường điều trị, việc đưa toàn bộ F0 vào bệnh viện điều trị có thể dẫn tới quá tải hệ thống y tế, trong khi ngành y đang phải dồn lực để truy vết, cách ly, xét nghiệm cũng như điều trị các bệnh khác.
Do vậy cần hướng dẫn và giám sát F0 chưa có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ được cách ly và điều trị tại nhà (nên tham khảo hướng dẫn của Ấn Độ).
Điều kiện áp dụng khi: Số ca F0 quá lớn, vượt khả năng chăm sóc và điều trị của hệ thống y tế; F0 dưới 50 tuổi. F0 hoặc người nghi nhiễm SARS-CoV 2 nhưng không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và nồng độ oxy trong máu ≥ 92%; Không áp dụng với F0 trên 50 tuổi, có bệnh nền, phụ nữ mang thai và những người có nguy cơ mắc bệnh nặng, tử vong cao, cần theo dõi chặt chẽ; Có máy đo nồng độ oxy trong máu tại nhà và biết cách sử dụng; Có đủ thuốc cơ bản như trong hướng dẫn và có ít nhất một người chăm sóc tại nhà.
Tuy nhiên vẫn có rủi ro như có thể không phát hiện kịp thời khi bệnh nhân chuyển nặng nên không đảm bảo việc chăm sóc y tế; Lây lan ra cộng đồng do không được cách ly chặt chẽ.
Biện pháp hạn chế rủi ro: Thực hiện các biện pháp hạn chế rủi ro như phần cách ly tại nhà; Giao trạm y tế phường/xã, hoặc phòng khám tư để giám sát việc này; Lập hotline gọi điện hỏi thăm hằng ngày và đưa ra hướng dẫn chuyển viện kịp thời.
Ngoài các chiến lược nêu trên, để có sự ủng hộ và hợp tác của người dân, của ngành y tế và các ngành khác, ngành y tế TP cần xây dựng một chiến lược truyền thông nguy cơ bám sát các chiến lược này và linh hoạt theo thời gian và theo mức độ nguy cơ của từng vùng/khu vực.
